Les implants dentaires
L’implantologie offre aux patients ainsi qu’aux praticiens une solution de choix pour le
traitement de nombreux types d’édentements. En effet, contrairement aux alternatives
traditionnelles, la prothèse implanto-portée ne prend pas appui sur les dents résiduelles. Ainsi
elle ne risque pas de l’endommager par un accroissement des contraintes, lors des actes de
mastication ou de déglutition.
Trois facteurs peuvent être responsables d’un édentement : les agénésies dentaires,
les absences d’éruption et les avulsions dentaires thérapeutiques ou spontanées, d’origine
traumatique, carieuse ou parodontale [3]. La perte de l’organe dentaire entraîne une résorption
physiologique centripète du procès alvéolaire maxillaire. Cette résorption est un processus
chronique et progressif. Elle est liée à des facteurs systémiques et locaux [29]. Puisque l’os
alvéolaire soutient les tissus mous, il résulte de cette fonte osseuse des défauts tissulaires
quantitatifs [8, 14, 25, 44].
La première classification des ces défauts a été proposée par Seibert en 1983 [41]. Il
distingue trois classes :
✦ CL I : perte tissulaire vestibulo-linguale et hauteur de crête normale.
✦ CL II : perte tissulaire dans le sens apico-coronaire et largeur de crête
normale.
✦ CL III : perte à la fois verticale et horizontale.
Depuis, plusieurs autres classifications ont vu le jour [8, 25, 44]. Elles sont fonction
de l’anatomie des tissus durs et des tissus mous du site implantaire. La classification de
Caplanis et al. 2005 repose sur les «extraction-defect sounding». Il s’agit de l’évaluation,
grâce à une sonde parodontale, de l’anatomie du lit osseux post-extractionnel [8]. Elle
comporte 4 stades de sévérité, proportionnels aux niveaux des tissus mous et durs du site, et
dépendant du biotype du patient. Juodzbalys et al. 2008 ont proposés une classification
reposant sur 3 états de l'alvéole post-extractionnelle : adéquate, compromise ou déficiente
[25]. Ces deux dernières classifications mettent en valeur l’impact relatif de ces défauts sur
l’esthétique finale de la restauration.
Branemark définit en 1977 le terme d’ostéointégration comme étant une «connection
structurelle et fonctionnelle directe entre l’os vivant et la surface de l’implant» [4]. A
l’époque, cet ancrage osseux pérenne suffisait à la réussite du traitement implantaire. Puis,
Smith et Zarb ont intégré la notion d’une restauration implanto-portée esthétique aux critères
de succès de la thérapie implantaire [42]. Actuellement, au niveau du maxillaire antérieur,
l’obtention d’une prothèse implantaire esthétique est le principal défi du thérapeute. On le
note d’ailleurs dans les critères décisionnels de la prise en charge d’un édentement unitaire,
publiés en 2006 [30]. La solution implantaire y est présentée comme étant défavorable dans le
cas d’une demande esthétique inconsidérée.
C’est le wax-up, établi lors du bilan pré-chirurgical, qui définit la position idéale
dans les trois plans de l’espace de la future prothèse implanto-portée. Celle-ci guidera l’axe de
forage et donc la position de l’implant [6, 10, 15]. Lorsque le praticien rencontre ce type de
défauts, il se doit d’aménager le site implantaire. Il optimisera ainsi ses chances d’obtenir une
réhabilitation prothétique fixe esthétique [5, 8, 25].
Le concept esthétique en dentisterie implantaire repose sur des valeurs universelles
et non culturelles. Il repose sur une restauration implanto-portée harmonieuse, mais aussi sur
l’aspect naturel des tissus parodontaux environnants. Carnevale l’appuyait d’ailleurs en 2008,
en notant que «si le parodonte disparaît, l’esthétique également» [9]. Furhauser a défini le
pink esthetic score [22]. Il comprend sept paramètres permettant de quantifier l’aspect naturel
du parodonte soutenant la restauration implanto-portée. Ils sont : la papille mésiale, la papille
distale, le niveau des tissus mous, la couleur des tissus mous, le contour des tissus mous, la
texture des tissus mous et enfin, l’anatomie du procès alvéolaire.
Lorsque l’implantation concerne le secteur esthétique, une restauration non soutenue
par une entité parodontale d’aspect naturel, conduit à l’échec du traitement implantaire. Le
secteur esthétique a été défini comme tout segment alvéolo-dentaire visible lors d’un sourire
complet [12]. D’un point de vue plus subjectif, il appartient au patient de définir ses exigences
esthétiques.
La présente revue de la littérature a pour but d’analyser les différentes options à
disposition du praticien pour pallier ces défauts osseux quantitatifs et d’orienter le praticien vers les meilleures techniques. Le chirurgien-dentiste pourra réaliser des greffes de tissus durs
et de tissus mous. De plus, il aura parfois recours à un artifice prothétique appelé fausse
gencive. Cette décision est multifactorielle. Elle devra prendre en compte l’anatomie des
tissus du patient, et intégrer les différentes possibilités pour combler ces défauts tissulaires
quantitatifs. Par nécessité de simplifier les classifications existantes, nous différencierons les
défauts mineurs des larges défauts.