L’abord crestal
Historique
Summers a introduit en 1994 une technique moins invasive pour l’élévation du plancher sinusien, permettant de poser les implants dans le même temps chirurgical : la membrane de Schneider est élevée avec un abord crestal sans volet latéral à l’aide d’ostéotomes. Un matériau de comblement est utilisé comme tampon pour remonter sans risque la membrane sinusienne.
De nombreuses variantes de cette technique ont été publiées, les points communs demeurant l’utilisation d’ostéotomes et l’abord crestal, les ostéotomes permettant d’augmenter par compression la densité osseuse et d’améliorer ainsi la stabilité primaire des implants. En comparaison à l’abord latéral, la voie crestale est moins invasive, plus rapide et les suites opératoires sont minimisées.
En 1996 le consensus sur la validité de la procédure du soulevé du sinus a été établi (Jensen OT, Shulman LB, Bloc MS, Lacono VJ. Report of the sinus consensus conference of 1996 Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(suppl): 11-45.) (Shulman
LB, Jensen OT. Sinus graft consensus conference. Introduction. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(suppl): 5-6.)
Description
Cette technique consistait alors, en présence d’un minimum de cinq millimètre de hauteur osseuse, de forer jusqu’à un millimètre du plancher sinusal et d’introduire successivement des ostéotomes dont la manipulation soulève le millimètre restant ainsi que la membrane jusqu’à la hauteur choisie.
L’apport du matériau du comblement se fait au travers l’abord crestal. La pose d’implants se fait, généralement dans la même séance.
Afin de déterminer la hauteur d’os résiduel et la longueur souhaitée de l’implant, une radiographie préopératoire est réalisée.
Un examen tomodensitométrique (scanner) ou une tomographie volumétrique numérique sont effectués avant l’intervention chirurgicale. Ainsi, une évaluation tridimensionnelle de la cavité du sinus et de son plancher est réalisée.
Après une incision crestale et l’élévation d’un lambeau mucopériosté, l’accès initial à l’os est réalisé avec un petit foret hélicoïdal.
En 1994, Summers met au point une série d’instruments, les ostéotomes de Summers.
Ces derniers permettent de déplacer l’os préalablement comprimé latéralement et apicalement. Ainsi, le plancher sinusien et la membrane Sinusienne sont élevés.
La profondeur de pénétration est de 1,5 millimètre à 2 millimètre, plus courte que la hauteur d’os résiduelle calculée à partir des mesures radiographiques. Puis, un foret hélicoïdal de 3,25 millimètres est utilisé pour pénétrer à cette même profondeur et réaliser l’ostéotomie pour préparer la mise en place d’un implant de diamètre standard.
Une radiographie complémentaire peut être prise en peropératoire pour confirmer l’intégrité de la corticale sous-sinusienne. Les nouveaux ostéotomes droits sont employés pour cette technique
Pour une ostéotomie de 3,25 millimètre de largeur, un ostéotome parallèle avec un diamètre 3 millimètres sera utilisé. Il est très important de souligner que dans cette technique proposée l’ostéotome est d’un diamètre sous dimensionné et rentre
seulement en contact avec la corticale sous sinusienne.
Une attention particulière doit être apportée pour éviter toute friction avec les parois latérales de l’ostéotomie. En appliquant des petits coups avec l’ostéotome, le plancher
du sinus va se fracturer. L’ostéotome doit éviter tout contact avec le site adjacent à
l’ostéotomie. La fracture du plancher sinusien va conduire à un son modifié. Elle peut aussi s’observer avec des loupes appropriées et une source lumineuse complémentaire.
Ce procédé peut être optimisé par l’ajout d’un matériau de comblement dans le logement crée sous le sinus qui va servir d’amortisseur lors de l’effraction du plancher par l’ostéotome et qui va permettre d’augmenter la hauteur osseuse.
L’ostéotome ne doit jamais pénétrer la cavité sinusienne. À chaque utilisation de l’ostéotome, la membrane du sinus est élevée d’environ 1 mm. Cette procédure est
réalisée jusqu’à ce que la longueur souhaitée de l’implant soit atteinte.
L’implant est alors inséré dans le site chirurgical. L’utilisation d’un foret d’évasement peut être indiquée en présence d’une corticale osseuse épaisse.
Après mise en place de l’implant, une vis de cicatrisation est placée sur l’implant et une cicatrisation de première intention est obtenue.
Les coups de maillet nécessaires à la progression des ostéotomes vers le sinus peut être perçu comme désagréable, c’est la raison pour laquelle d’autres instruments remplaçant les ostétomes ont été mis au point. De plus, une complication spécifique
rare est décrite : le vertige positionnel paroxystique bénin.
Ces instruments ressemblent à des forêts tarauds mais avec la partie apicale reproduisant celle des ostéotomes. Ils franchissent et soulèvent le plancher sinusal en prenant appui sur les parois latérales de la voie d’abord qui sera le futur logement implantaire.
Il existe d’autres variantes chirurgicales voulant rendre l’intervention plus facile et tentant de réduire les manoeuvres sur la membrane sinusale. Ainsi, Chen et Chao
suggèrent l’utilisation d’une condensation hydraulique.