Quand faire le choix d'une technique ou de l'autre?
Taux de survie implantaire
Une étude sur l’osteointégration à 10 ans d’implants posés par voie crestale et élévation du plancher sinusien comparée à l’osteointégration d’implants posés de façon traditionnelle est publiée dans le JOI (6).
Pour le premier groupe, la hauteur d’os résiduel était au minimum de 5,6 millimètres et de 15 millimètres pour le second groupe.
La période d’osteointégration avant pose de prothèse fut de 3 à 8 mois pour les os de type 3 et de 4 à 10 mois pour les os de type 4.
10 ans après la pose de ces implants les auteurs n’ont pas trouvé de différence statistique pour le taux de survie des implants des deux groupes, pour cette étude ce taux de survie est évalué en moyenne à 93%
Jose Vina Almunia et son équipe arrivent à la même conclusion après une revue de littérature portant sur l’analyse de vingt articles (7).
Hauteur d’os résiduel nécessaire
Pour Summers, 5 à 6 millimètres; d’autres auteurs comme Deporter ou Wallace réduisent cette hauteur à 3 millimètres. Elle est quantifiée sur des radios rétroalvéolaires
Dans une méta analyse, Chao et all (9) ne trouvent pas de relation réelle entre le taux de survie des implants et la hauteur d’os initiale, cependant ils n’ont pas trouvé d’étude incluant des patients avec une hauteur d’os inférieure à 5 mm toutes les études
montrant des taux de survie proches de 100%. Ils indiquent cependant que les praticiens ayant peu d’expérience peuvent avoir un risque majeur d’effraction de la membrane sinusienne sans s’en apercevoir, cause
essentielle et reconnue de la perte des implants.
Cependant, Bernadello et coll (10) sur une étude clinique multicentrique montrent des résultats à long terme proches de ceux évoqués par Chao et all avec des implants posés dans des hauteurs d’os résiduel inférieures à 5 millimètres. Ces résultats ont été rendu
possibles grâce à une sélection rigoureuse des patients et une technique chirurgicale éprouvée utilisant systématiquement des matériaux de comblement
IV.2.3. Gain vertical
Les études montrent des élévations du plancher sinusien variant de 4 à 8 millimètres par abord crestal (5). Pour Wallace, 3 millimètres de hauteur osseuse résiduelle peuvent permettre le placement d’un implant de 9 millimètres de hauteur, soit un gain
de hauteur osseuse de 6 millimètres. Cependant, on observe que la hauteur du comblement au-dessus de la partie apicale de l’implant après ostéotomie diminue de
1,52 millimètres à 0,29 millimètres à un an (2), montrant qu’il y a des remodelages importants dans l’espace créé par ostéotomie.
Le risque de perforation de la membrane sinusienne augmente significativement à partir d’une élévation de plus de 5 millimètres.
Utilité d’un matériau de comblement
La technique d’origine utilise un matériau afin surtout de protéger la membrane de Schneider lors de son déplacement. Depuis, de nombreux matériaux sont utilisés : de simples éponges de collagène, de l’os déminéralisé, des xénogreffes, des greffes alloplastique ou de l’os autogène. Le taux de survie implantaire ne semble pas dépendre du choix du matériau de greffe (3).
L’utilisation d’un matériau est actuellement discutée. Nedir a montré en 2006 une série de cas d’élévation par voie crestale avec une hauteur résiduelle de 2,3 à 5,4 mm ; des implants de 10 mm ont été placés sans matériau de comblement. Il montre
radiographiquement une reformation osseuse au-delà du niveau d’origine et à un an une résistance au dévissage des implants d’un minimum de 35 N/cm. En fait, il semblerait que l’espace créé par l’ostéotomie cicatrise selon les règles de la régénération osseuse guidée, le maintien de l’espace étant primordial, la greffe n’ayant qu’un rôle d’espaçeur et les implants servant de tuteur. Il est reproché à cette technique de faire un effet « cloche » autour des implants (ce qui est pourtant souvent le cas des
racines dentaires antrales), alors que l’importance de combler complètement le bas fond sinusien lors d’élévation par voie latérale pour placer les implants n’a pas été
démontrée (5).
Type d’implant
La forme et la surface ont un rôle très important dans la stabilité primaire de l’implant, surtout dans cette technique où l’ancrage osseux est souvent faible. Emmerich montre dans sa méta-analyse que tous les types d’implants présentent de bons résultats (5).
Cependant, les auteurs privilégient les formes racines et des surfaces rugueuses dans les hauteurs résiduelles faibles de 3 mm, avec notamment une bonne rétention de la zone du col implantaire (10).
La technique opératoire reste primordiale, telle la possibilité d’augmenter la densité osseuse par compression latérale et la réalisation d’un sous-dimensionnement du diamètre du lit implantaire, afin d’optimiser la stabilité primaire.