Applications du sinus lift par abord crestal
L’abord crestal, initialement décrit par Summers dans sa technique par ostéotomes était initialement présentée pour les les situations où la hauteur osseuse résiduelle était d’au moins 6mm.
Ici encore, comme pour l’abord latéral en un temps, la stabilité primaire des implants est primordiale et donc la hauteur d’os initiale déterminante.
Chez la plupart des auteurs, la « charnière » se trouve à nouveau vers 4-5mm :
- Pour Rosen et al., le taux de survie implantaire passe de 96% pour une hauteur initiale ≥ 5mm à 85.7% si < 5mm (7, 9)
- Pour Toffler et al., il est de 73.3% si la hauteur est < 4mm contre 93.5 si > 4mm
Il est intéressant de noter que pour Chao et al. (9), leur méta-analyse montre une plus grande variation dans les taux de survie obtenus en fonction de la hauteur osseuse initiale que dans leurs études sur l’abord latéral. Selon eux, cela est dû au fait que cette
procédure se déroule « à l’aveugle » et est donc très opérateur-dépendant. Les cliniciens avec peu d’expérience auraient plus de risques de perforer la membrane sans le remarquer. De plus, de nombreuses techniques dérivées de celle de Summers ont
depuis été proposées impliquant des protocoles et matériels très variés pouvant expliquer cette diversité dans les résultats.
D’ailleurs, pour Bernardello et al. (10) qui proposent une étude rétrospective portant sur 134 implants posés avec une hauteur résiduelle < 5mm (3.46mm ±0.91) en utilisant la technique de Cosci, le taux de succès implantaire est de 96.3%. Ils expliquent ce
résultat par leur protocole (Cosci qui a décrit la technique est en 3e auteur) qui diminuerait le risque de perforation de la membrane. Ils obtiennent également un gain osseux moyen de 6.48mm ± 2.38mm, bien supérieur aux 3-4mm décrits généralement.
L’utilisation d’un matériau de substitution osseux ne semble pas non plus nécessaire au bon déroulement de la greffe. Del Fabbro et al. (5) ne trouvent pas de différence significative en terme de survie implantaire selon l’utilisation ou non de substitut
osseux, tout comme Vina-Almunia et al. (7)
C’est donc une technique fiable pour peu que son indication soit bien posée, qui présente de multiples avantages par rapport à l’abord latéral :
- Chirurgie en 1 temps, moins invasive et inconfort/douleur post-opératoiremoindre
- Intervention plus courte
- Risque de déchirure de la membrane sinusienne plus faible que lors d’un abord latéral (6.5% d’après une méta-analyse d’Antonaya-Mira et al. (4))
Elle présente tout de même quelques inconvénients :
- Gain osseux moindre qu’avec un volet latéral (6.7mm vs 11.7 pour Kim etal.(2)
- L’utilisation d’ostéotomes frappés peut provoquer des symptômes de vertige paroxystique bénin (2.3% pour Antonaya-Miralla et al. (4)
- Risque de perforation de la membrane sinusienne pouvant passer inaperçue, qui semble augmenter significativement quand on décolle au-delà de 5mm)
- Chirurgie « à l’aveugle » nécessitant un sens tactile développé.
VI. CONCLUSION
Le sinus lift est une procédure fiable et validée scientifiquement, qu’il soit envisagé par un abord latéral ou un abord crestal.
Ce sont des techniques qui requièrent des compétences particulières et dont la réussite dépend pour beaucoup de l’habileté et de l’expérience du chirurgien. Il est donc logique que chacun ait sa ou ses techniques de prédilection et que ce choix soit
subjectif. Si l’on essayait de définir des critères objectifs pour déterminer quelle technique serait la plus adaptée à une situation donnée, le premier choix à faire serait probablement celui entre une chirurgie en 1 temps, que ce soit par abord latéral ou crestal, ou en 2
temps.
En effet, la littérature montre qu’à partir du moment où on arrive à obtenir une bonne stabilité primaire des implants, qui semblerait être directement dépendante de la hauteur osseuse initiale disponible, les taux de survie implantaires des procédures en 1
temps rejoignent ceux du sinus lift en 2 temps, c’est-à-dire comparables à une pose d’implant dans de l’os natif. Au vu des connaissances actuelles, cette limite se situerait aux alentours de 4-5mm même si de nouvelles approches tendent à faire diminuer ce
minimum.
Si on ne dispose pas de suffisamment d’os permettant une bonne stabilité primaire, c’est l’abord latéral avec une pose d’implant différée qui offrira le meilleur pronostic.
Si en revanche on peut stabiliser les implants, un abord latéral avec pose immédiate ou un abord crestal pourront être envisagés. Un des principaux critères de choix pourrait être la quantité d’os que l’on souhaite obtenir. En effet, le gain espéré est bien plus important lors d’un volet latéral (10-12mm) que pour un abord crestal (4-6mm) ; à évaluer en fonction des implants que l’on souhaite poser.
Il est intéressant de noter qu’une étude prospective randomisée intégrée dans la métaanalyse de Esposito et al. (3) compare une procédure de sinus-lift par voie crestale avec pose d’implants de 8mm à un sinus-lift par volet latéral pour placer des implants
plus longs (10-12mm). Ils trouvent un meilleur taux de survie implantaire dans le groupe « crestal » car le risque de complications est plus important par voie latérale alors que la longueur des implants ne semble pas influer significativement.
Cette étude portant sur un nombre de patients assez réduit (20 dans chaque groupe), d’autres études plus approfondies sont nécessaires.
De nombreuses études vont d’ailleurs en ce sens pour évaluer le pronostic d’implants de plus en plus courts afin de rendre les procédures de moins en moins invasives. Bien
que les résultats semblent intéressant, elles manquent pour l’instant de recul clinique.