greffer pendant l'implantation en présence de petits défauts osseux
Ce sont les fenestrations et les déhiscences. Ils résultent de l’exposition d’une partie
de la surface de l’implant lors de sa mise en place. Une déhiscence est un défaut osseux
palatin ou vestibulaire, situé au niveau crestal et s’étendant apicalement à l’implant. Une
fenestration est un défaut pouvant concerner le tissu osseux ou les tissus mous. Il est enclavé,
palatin ou vestibulaire, survenant sur une racine, un implant, ou une crête alvéolaire [10].
Ces défauts mineurs n’influent pas sur la stabilité primaire de l’implant [44].
Cependant, la perte d’une partie de la corticale vestibulaire entraînera une récession gingivale
inesthétique lors de la maturation des tissus mous [20, 25, 33]. Les recommandations
cliniques pour la prise en charge des défauts mineurs, tel que les fenestrations et les
déhiscences, comprennent l’utilisation d’une membrane et d’un matériau espaceur en
particules [10]. Le praticien peut intervenir en pré-implantaire par une technique de
préservation alvéolaire ou per-implantaire en réalisant une ROG péri-implantaire.
Toute ouverture mineure des berges suturées peut amenée à une contamination, par
les bactéries du milieu buccal, de la membrane et/ou du matériau de comblement sous-jacent.
Puisque les fenestrations se situent plus loin de la ligne d’incision que les déhiscences, leur
prise en charge est généralement moins risquée [43].
ROG pré-implantaire
Le praticien pourra réaliser une préservation alvéolaire pré-implantaire, lorsqu'il est
responsable de l'avulsion de l'organe dentaire. La préservation alvéolaire va permettre au
praticien de conserver au mieux les dimensions alvéolaires existantes. Ainsi, la résorption
post-extractionnelle sera limitée, facilitant la pose de l'implant dans la position idéale.
L'avulsion devra être la moins traumatisante possible afin de préserver les structures
alvéolaires [37]. En effet, la préservation des parois alvéolaires, du périoste et de la
vascularisation permet de potentialiser la régénération osseuse.
Il existe plusieurs méthodes de préservation alvéolaire. Les matériaux et techniques
utilisés sont les mêmes que pour une ROG. De plus le praticien pourra utiliser comme
matériau de comblement une éponge faite d'acide polylactique et polyglycolique. Cette
éponge sert de soutient, soit au peptide p-15, soit au recombinant human bone morphogénic
protéin 2 (rhBMP-2) [6]. Ces molécules synthétiques permettent le chimiotactisme, la
différenciation et la prolifération de cellules ostéogéniques. Ainsi, le pool cellulaire disponible
pour la cicatrisation osseuse est augmenté, ce qui potentialise la régénération osseuse. Enfin,
la fermeture de l'alvéole pourra aussi être réalisée avec une greffe de tissu mous [37]. Il
n'existe pas de consensus actuellement sur une technique de préservation alvéolaire idéale.
ROG péri-implantaire
Lorsque le praticien ne réalise pas l'avulsion de l'organe dentaire, il pourra utiliser la
régénération osseuse guidée (ROG) péri-implantaire afin de pallier le défaut [10, 18, 43, 44].
Une étude clinique prospective réalisée en 2003, soutient la nécessité d’utiliser la
régénération osseuse guidée péri-implantaire [40]. Les déhiscences y sont traitées en apposant
l’os autogène de forage au niveau du défaut, sous le lambeau muco-périosté. Les résultats ne
montrent pas d’effets significatifs sur la régénération osseuse. Bien que l’échantillon utilisé
soit relativement faible (n=23), les chances d’obtenir une maturation esthétique des tissus
mous semble être potentialisées grâce à la ROG.
Os autogène de forage
Lors de la préparation de l’os maxillaire en vue d’implanter, le praticien pourra
collecter l’os autogène de forage afin de réaliser par la suite une autogreffe [18, 43, 44].
Cependant, il existe une possible contamination de l’os autogène de forage par les bactéries
de la flore buccale [48]. Une aspiration rigoureuse de la salive lors du forage permet une
diminution significative de cette contamination bactérienne.
L’os autogène est considéré comme le gold standard des matériaux espaceurs
disponible pour la régénération osseuse guidée [43]. Une autogreffe est définie comme étant
le transfert d’un tissu d’un endroit à un autre sur le même individu [10]. En plus d’être
biocompatible et disponible sans coût financier supplémentaire, la greffe d’os autogène se
démarque par son potentiel d’ostéoinduction [43].
L’ostéoinduction de la greffe osseuse autogène est lié aux protéines inductrices et
aux facteurs de croissance, contenues dans la matrice osseuse [23].
Les facteurs de croissance participant à la cicatrisation osseuse sont [24, 27] :
✦ PDGF (platelet-derived growth factor) : il est sécrété par les
ostéoblastes, les plaquettes ainsi que les macrophages activés. Il
stimule l’activité chimiotactique et mitogénique. Il aurait une activité
simultanée avec l’IGF.
✦ TGF-bêta (transforming growth factor bêta) : il est responsable de la
prolifération cellulaire.
✦ IGF (insulin-like growth factor) : il est produit localement par les
ostéoblastes et stimule la formation osseuse par leur différenciation et
leur prolifération. Il stimule aussi la biosynthèse de collagène de type 1
par les ostéoblastes.
✦ bFGF (basic fibroblastic growth factor) : facteur de croissance
responsable de l’angiogénèse.
Urist découvrit en 1965 la capacité d’ostéoinduction d’une protéine extraite d’os
déminéralisé [24]. Ses protéines osseuses inductrices sont aussi appelées bone morphogenic
proteins (BMPs).
Dans les deux dernières décennies une vingtaine de BMPs ont été
identifiées. Elles font structurellement partie de la famille des TGF. Elles sont abondantes
dans la trame osseuse et sont produites par quelques types cellulaires, notamment les
ostéoblastes. Elles agissent sur le chimiotactisme, la prolifération et la différenciation de
cellules souches mésenchymateuses. Elles participent à l’augmentation du pool de cellules
ostéogéniques et donc à l’ostéogénèse.
Substituts à l’os autogène
Les substituts osseux sont les allogreffes, les xénogreffes et les matériaux
alloplastiques. Ils ont été développés afin de supprimer le second site de prélèvement
nécessaire à une greffe autogène. Ainsi, leur utilisation n’engendre pas de morbidité
supplémentaire et ils sont disponibles en quantité illimitée [27]. Ils offrent au site à régénérer
une matrice inorganique au pouvoir ostéoconducteur.
Plusieurs études prospectives traitent de l’utilisation de ses substituts osseux lors de
ROG [7, 31, 32, 45, 46]. Les substituts osseux testés sont : allogreffe [46], hydroxyapatite [7], xénogreffe d’origine bovine [31, 32, 45, 46] ou corail [32], hydroxyapatite + bêta-TCP [31].
Le suivit moyen est de 10, 8 mois (4 mois au minimum et 24 au maximum), les échantillons
comprennent en moyenne 26, 2 sites traités (20 sites au minimum et 36 sites au maximum).
Bien que disposant d’échantillons relativement faibles et de courtes périodes de suivit, elles
rapportent toute le succès de la ROG menée avec les différents substituts osseux. Quatre de
ces études comprennent l’implantation suivant la cicatrisation osseuse [7, 31, 32, 45]. Elles
rapportent une quantité d’os suffisante à l’implantation ainsi qu’une bonne stabilité primaire
des implants.
Allogreffes
Les allogreffes sont définies comme étant des greffes provenant d’individus
génétiquement différents mais appartenant à la même espèce [10]. Ces greffes sont collectées sur des cadavres ou lors de greffes de hanches. On peut émettre un doute sur la qualité de l’os collecté lors des greffes de hanches. En effet, la pose d’une indication de greffe de hanche sous-entend que le tissu osseux existant ne remplit plus ses fonctions. Par la suite, les substances organiques sont éliminées par l’éthanol et l’éther. La stérilisation est effectuée par de l’oxyde d’éthylène ou par une irradiation aux rayons gamma. Elles peuvent être par la suite lyophilisées (freeze dried bone allograft : FDBA). Elles pourront aussi être déminéralisées (demineralized freeze bone allograft : DFDBA), les sels inorganiques sont ainsi éliminés ce qui permet l’expression biologique de la matrice osseuse [3]. Les allogreffes sont stockées dans des banques de tissus spécialisées.
Le pourcentage moyen d'os vivant obtenu lors d'une cicatrisation par ostéoconduction avec les allogreffes atteint les 80 % [6]. Les allogreffes sont résorbables et on retrouve au sein du tissu cicatrisé un taux moins élevé de particules résiduelles qu'avec l'utilisation d'autres matériaux. Cependant des doutes sont encore émis sur leur absolue noninfectivité
[18].
Xénogreffes
Les xénogreffes sont issues de donneurs d’espèces différentes de celle du receveur
[10]. Actuellement, les xénogreffes osseuses proposées ont pour origine : le boeuf, le porc, le cheval et le corail. Les matériaux osseux d’origine animale sont totalement débarrassés de
leurs protéines. Ils sont composés d’hydroxyapatite naturelle et réalisent alors une matrice
inorganique [3]. Tout comme les allogreffes, des doutes sont émis sur leur absolue noninfectivité[18].
L’utilisation de xénogreffes lors de régénération osseuse guidée augmente le temps
de cicatrisation du défaut par rapport à l’utilisation d’une autogreffe [18]. Elles sont
recommandées comme matériau espaceur.
Matériaux alloplastiques
Les matériaux alloplastiques ont été développés afin de pallier la possible infectivité
des autres substituts osseux [27]. Ce sont des matériaux synthétiques inertes [10].
Ils comprennent les biocéramiques et les bioverres. Les biocéramiques sont
composées principalement de phosphate calcique avec une proportion de calcium et de
phosphore similaire à celle de l’os humain. Les formes de biocéramiques les plus largement
utilisées sont : l’hydroxyapatite, le bêta phosphate tricalcique, et le calcium phosphate
biphasique. Les bioverres sont des matériaux à base de silice, contenant du calcium et du
phosphore [3]. Ils sont qualifiés de bioactifs [27]. En effet, ils forment une couche d’apatite
carbonatée inorganique à leur surface, ce qui leur permet d’adhérer chimiquement à l’os [3].
On note tout de même des problèmes inflammatoires liés à l'utilisation de ce type de
biomatériau.
Membranes résorbables
L’emploi de membranes résorbables est conseillé lorsque la morphologie du défaut
osseux permet son soutien. Dans le cas de fenestrations ou de déhiscences, les bords des
défauts osseux ainsi que le matériau espaceur soutiendront la membrane, permettant ainsi la
régénération osseuse guidée [24]. Les membranes résorbables ont été développées afin de
supprimer le deuxième temps chirurgical obligatoire lors de la dépose des membranes nonrésorbables [38]. De plus, contrairement aux membranes non-résorbables, elles permettent le trophisme des tissus mous sus-jacents [24]. On n’observe donc pas le phénomène d’exposition, responsable de la dépose des membranes non résorbables.
Une méta-analyse traitant de la prise en charge de ces défauts mineurs à été récemment publié. Elle regroupe 20 études (4 études contrôlées et randomisées, 1 étude clinique contrôlée, 12 études prospectives, 3 études rétrospectives), soit 627 patients ayant
reçu 987 implants. Une analyse statistique concernant la correction du défaut en fonction de
l’utilisation ou non d’une membrane, qu’elle soit résorbable ou non, a été menée. Les défauts ont été complètement corrigé à 75,5% avec une membrane non-résorbable et 75,4% avec une membrane résorbable contre seulement 56,4% sans l’utilisation de membrane. De plus, le pourcentage moyen de correction des défauts avec une membrane résorbable atteint les 87% contre 75,7% avec une membrane non-résorbable et 75,5% sans membrane [43].
Une fois intégrées à un environnement aqueux comme le système biologique, les
polymères biodégradables subissent quatre étapes de dégradation. On retrouve par ordre
chronologique : l’hydratation, la perte de résistance, perte de leur intégrité et enfin la
solubilisation via les phagocytes. La durée de chaque étape, et de leur dégradation complète,
dépend de plusieurs facteurs. La nature du polymère de par son taux de cristallinité va influer sur le temps résorption, mais aussi : le ph, la température ou encore le volume de la
membrane [24]. Il peut être ainsi conclu que la durée de fonction de la membrane, en tant que barrière, n’est pas contrôlée. Il est donc possible que la résorption de la membrane interfère avec la régénération osseuse en la minimisant [38].
Les membranes résorbables doivent répondre à d’autres critères du fait de leur
dégradation dans le système biologique. Les réactions tissulaires résultant de leur
dégradations doivent être minimales, réversibles, et ne doivent pas influer négativement sur la régénération tissulaire attendue [24].