greffe pré implantaire
Les larges défauts peuvent être séparés en deux groupes en fonction du nombre de
parois résiduelles. Ces défauts osseux comprennent au moins 3 parois dans le cas d’une
déficience tissulaire horizontale. Lors d’une perte tissulaire verticale, le défaut osseux
présentera moins de 3 parois.
La résorption osseuse post-extractionnelle de la crête alvéolaire peut non seulement
interférer avec la position idéale de l’implant, mais aussi empêcher une maturation esthétique
satisfaisante des tissus mous. En effet, une hauteur minimale de 5 mm entre l’os proximal et
le point de contact prothétique semble nécessaire la conservation des papilles périimplantaires [14].
Lors de la prise en charge d’une déficience tissulaire horizontale, la littérature
reporte l’utilisation de greffe osseuse autogène [10], de la régénération osseuse guidée [5, 21], ou encore des deux solutions [17, 18, 44]. Ces deux techniques présentent des résultats
satisfaisant, en termes de correction des défauts ainsi que des taux de survie des implants.
Cependant, les greffes osseuses autogènes nécessitent une chirurgie plus lourde du fait du site de prélèvement [10], sans que les résultats biologiques en soient nettement améliorés [17, 18].
Nous développerons donc la possibilité d’utiliser la ROG dans le cas de défauts présentant au moins 3 parois.
ROG pré-implantaire (3 paroi ou +)
Donos et al. 2008 ont publié une méta-analyse ayant pour objectif de répondre à la
question suivante : l'augmentation de la crête alvéolaire influt-elle sur le taux de survie/succès
de l'implant qui y est posé ? [17]. Dans les différents résultats publiés on trouve, lors d’une
augmentation latéral per-implantaire, des taux de survie variables allant de 76,8% à 96,1%.
Au contraire, lorsque la ROG est réalisée en pré-implantaire, les taux de survie sont plus
réguliers et plus élevés (de 87% à 98,3%). Bien que ces taux de survie ne soient basés au
maximum que sur un suivit à 5 ans, on note déjà une meilleure stabilité implantaire lorsque la ROG est menée en pré-implantaire.
Il est recommandé de réaliser des perforations de l’os cortical en rapport avec la
ROG afin d’exposer l’os trabéculaire sous-jacent [5, 38]. Ce geste permet une meilleure
irrigation du site à régénérer afin de promouvoir la néogénèse osseuse.
Membranes non-résorbables
Les membranes non-résorbables sont en polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE)
[24]. C’est un polymère chimiquement stable et biologiquement inerte. Ces membranes
résistent à la dégradation et ne provoquent pas de réactions immunologiques. Elles présentent
une structure poreuse et une forme flexible. Il existe des membranes en ePTFE renforcées par un cadre en titane. Ce renfort en titane permet à la membrane un meilleur maintient de
l’espace à régénérer. Elles sont utilisées lors de ROG verticales.
Les résultats obtenus avec ce type de membrane sont prédictibles, on note une régénération osseuse occupant la quasi totalité de l’espace disponible sous la membrane [5,21, 38]. Il est recommandé d’utiliser une membrane non-résorbable lors du traitement de larges défauts [5]. Hämmerle et Yung 2003 ont suggéré que ce type de membrane soit utilisé
comme gold standard, afin de comparer l’efficacité de nouveaux matériaux de comblement,
en matière de ROG [24].
Le défaut de ce type de membrane réside en l'exposition fréquente des tissus mous sus-jacents. Contrairement aux membranes résorbables, elles ne permettent pas le trophisme
des tissus mous sus-jacent [5, 6]. En cas d’exposition de la membrane et de dépose prématurée, la quantité d’os régénérée sera nettement inférieure à celle escomptée [6, 24]. Un autre inconvénient est la nécessité d’une seconde intervention chirurgicale, lors de la pose de l’implant, pour déposer la membrane [5]. L’exposition du tissu osseux néoformé entraînera une légère résorption [3]
Greffe osseuse d’apposition (- de 3 paroi)
L’augmentation verticale de la crête alvéolaire apparaît comme étant moins
prédictible et présentant des taux de complications supérieurs à l’augmentation horizontale de la crête [6, 10]. Les recommandations cliniques pour l’augmentation verticale de la crête
préconisent l’utilisation d’une greffe autogène d’apposition. Elle permet un gain vertical
osseux supérieur à une régénération osseuse guidée [10]. En effet, l’utilisation de greffes en
blocs semble diminuer la fréquence des greffes additionnelles par rapport aux greffes
particulaires [43]. Les greffes en blocs maintiennent plus aisément leur dimension que les
greffes particulaires, permettant une meilleure ostéogénèse. On observe donc moins
d'interventions supplémentaires pour pallier des défauts persistants.
Toutefois, à titre de comparaison, on peut observer des résultats satisfaisants publiés
dans deux études prospectives relatant un gain vertical osseux grâce à la ROG. Elles ont été
menées en utilisant des membranes en ePTFE, renforcées par du titane, en association avec
soit une nouvelle génération d’hydroxyapatite [7], soit une xénogreffe [45]. Cependant le
suivit n’est effectué que sur une courte période, respectivement de deux ans et d’un an. De
plus elles concernent le secteur mandibulaire postérieur.
Greffe autogène
L’os cortical confère à la greffe une bonne stabilité de par ses propriétés mécaniques
mais révèle un faible pouvoir d’oséoinduction. L’os trabéculaire possède une faible stabilité
mécanique mais il présente un pouvoir d’ostéoinduction plus élevé due à sa cellularité ainsi
qu'un pouvoir d'ostéoconduction due à ses trabéculations [1]. Il est fortement recommandé
d’utilisé des greffes osseuse cortico-spongieuses [11]. Le matériau ainsi employé est capable
d’ostéoinduction et d’ostéoconduction, de plus sa partie coticale lui confère une résistance
mécanique.
Pour la correction de défauts faibles ou modérés, le praticien pourra prélever l’os
autogène au niveau de plusieurs sites intra-oraux. Ils sont : la tubérosité maxillaire, la
symphyse mentonnière et la région ramique [10].
Les prélèvements issus de la symphyse mentonnière présentent une morbidité élevée.
De plus, cette région de prélèvement présente des risques anatomiques [10]. Ils sont du à la
proximité du nerf alvéolaire inférieur, de l'artère sublinguale et submentale. Ce site de
prélèvement ne devrait donc pas être le premier choix du chirurgien-dentiste.
Le prélèvement tubérositaire présente une faible morbidité. La quantité et la qualité
de l’os disponible est souvent faible. Les indications de ce type de prélèvement sont limitées à la correction de faibles défauts [10].
La région ramique peut offrir une bonne quantité d’os autogène [10]. Le site de
prélèvement s'étend de la moitié antérieure du ramus (en avant de l'épine de Spix et du canal
mandibulaire) jusqu'à la partie latérale du corpus, en arrière du foramen mentonnier. La
quantité d'os disponible est donc dépendante de l'anatomie de la ligne oblique externe. L’os
présente une bonne qualité d’une composante majoritairement corticale, similaire à celui
prélevé au niveau de la symphyse mentonnière. Il existe un faible risque de léser le nerf
alvéolaire inférieur qui est cependant moins élevé que celui rencontré lors de prélèvement
symphysaire [11]. Enfin, cette zone entraîne moins d’oedèmes et de douleurs post-opératoires que les prélèvements de la symphyse mentonnières [3]. Dans la mesure du possible, la région ramique sera donc préférée par le praticien à la région symphysaire lors de reconstruction de défauts verticaux.
La greffe osseuse autogène présente une résorption au cours de son intégration dans
le site receveur d'environ 10 % pour les greffes d'origine membraneuse. Celle-ci est plus
importante dans l’année qui suit la greffe et dans l’année qui suit la mise en charge de
l’implant. Elle diminue progressivement les années suivantes [11]. La greffe doit être
surdimensionnée afin de compenser la phase initiale de résorption lors de la cicatrisation [10,
11]. Le recouvrement de la greffe osseuse autogène par une xénogreffe ou un matériau
alloplastique de résorption lente peut être indiqué afin de réduire la résorption osseuse [10].
La cicatrisation par ostéoconduction de ces matériaux à résorption lente atténue la résorption due à la cicatrisation par substitution de la greffe.
Il existe deux thèses opposées concernant l’implantation différée ou immédiate en
rapport avec une greffe osseuse autogène [11] :
✦ Les partisans de l’implantation simultanée basent leur opinion sur le
fait que la résorption de la greffe n’est pas linéaire. L’implantation
immédiate réduisant le temps de la phase pré-prothétique, elle réduirait
potentiellement le risque de résorption osseuse.
✦ Les protagonistes d’une implantation différée soulignent les risques de
l’implantation immédiate. D’une part, dans le cas de l’apparition d’une
déhiscence, l’exposition de la greffe sous-jacente et son infection
conduirait à sa résorption partielle ou totale. De plus, les implants
immédiats sont placés dans un os non vascularisé, ce qui augmente le
risque de non intégration de l’implant.
Actuellement l’implantation différée est recommandée dans le cas d’une greffe
osseuse autogène [10, 11]. En effet, dans le secteur esthétique, il est indispensable de
positionner l'implant de façon idéale, ce qui n'est souvent faisable qu'après l'intégration du
greffon. De plus, la greffe osseuse autogène pré-implantaire augmente la quantité d'os
disponible pour l'implantation. Elle améliore donc la stabilité primaire de l'implant.
Allogreffes
Il existe des allogreffes en blocs permettant de réaliser une greffe d’apposition sans
nécessiter un deuxième site de prélèvement [28, 34, 47]. Les résultats obtenus avec ce type de greffe osseuse ont permis la mise en place d’implants après une période de cicatrisation par ostéoconduction de 4 ou 5 mois. Les allogreffes en blocs seraient une alternative aux greffes osseuse autogènes. Cependant, les études réalisées sur ces allogreffes en blocs présentent des biais. On note pour l’étude de KIM SG. et al. 2010 une implantation concernant des sites différents [28]. De plus, les suivis sont courts ; on note que le plus grand suivit n’est que de18 mois [34]. Un suivit plus long permettrait de s’assurer de la stabilité au long cours de l’implant en fonction.