Tenue des implants
Les procédures de greffes sous-sinusiennes sont très fréquemment utilisées et fort présentes dans la littérature. Cependant, peu d’études à fort pouvoir statistique portent sur le pronostic des implants posés dans des sites maxillaires postérieurs greffés et de
leurs restaurations. Si de nombreuses études rétrospectives existent, peu de prospectives sont disponibles et encore moins sont randomisées ; celles qui le sont portent sur un nombre limité de patients (8, 3, 5).
D’autre part, comme le rappelle la HAS dans ses recommandations sur les conditions de réalisation des actes d’implantologie orale, les interventions chirurgicales décrites nécessitent une compétence particulière et requièrent des formations spécifiques et une formation élaborée.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008- 07/synthese_implantologie_orale_vd.pdf
Enfin, les études cliniques décrites sont généralement réalisées dans des environnements spécialisés par des praticiens expérimentés. Leurs résultats sont donc difficilement généralisables à une pratique courante.
La littérature abonde d’articles évaluant les taux de succès d’implants posés dans des secteurs postérieurs maxillaires greffés, que ce soit par un abord latéral (en 1 ou 2 temps) ou crestal. Il n’existe en revanche que très peu d’études comparant les résultats
obtenus avec ces différentes techniques dans des conditions similaires, idéalement randomisées.
Il n’est donc pas évident de définir une ligne de conduite et des critères objectifs permettant de s’orienter vers une approche de greffe sous-sinusienne en fonction d’un cas clinique donné (indépendamment du niveau de compétences, de formation et
d’affinités du chirurgien).
A la conférence de consensus sur l’élévation du sinus maxillaire, en 1996, les recommandations suivantes ont été émises en fonction de la hauteur osseuse résiduelle (HOR) :
- Catégorie A (HOR ≥ 10mm) : implantation conventionnelle
- Catégorie B (HOR ≥ 7-9mm) : élévation par ostéotomes avec implantation immédiate.
- Catégorie C (HOR ≥ 4-6mm) : élévation par abord latéral, greffe et implantation immédiate ou différée.
- Catégorie D (HOR ≥ 1-3mm) : élévation par abord latéral, greffe et implantation différée (4).
Evaluons maintenant les modifications éventuelles qu’apportent les données récemment acquises de la littérature à ce consensus datant de plus de 15 ans.
Applications du sinus lift par abord latéral
La description de cette technique et l’évaluation de ses résultats a entrainé beaucoup de publications depuis sa première présentation il y a près de 30 ans.
Une revue de littérature de Tuna et al. (8) portant sur le pronostic des implants et restaurations fixes après une élévation latérale montre que les études prises en compte affichent des taux de succès implantaires compris entre 95 et 100% (cf tableau
récapitulatif ci-dessous), la plupart des échecs décrits se produisant avant la mise en charge.
Pour ces auteurs, il ne semble pas y avoir de différences significatives entre les interventions réalisées en un temps avec pose immédiate des implants et celles en 2
temps. Il est néanmoins précisé que les différents auteurs ont limité les procédures en un temps aux cas où la hauteur osseuse initiale était d’au moins 4-5mm.
Cette hauteur de 4-5mm est généralement rapportée comme le pré-requis minimum pour obtenir une stabilité primaire satisfaisante.
Chao et al. (9) trouvent également dans leur méta-analyse qu’en dessous de 4mm, la stabilité primaire est moindre et le taux de survie implantaire baisse significativement. Ils trouvent en revanche que le taux de survie implantaire augmente progressivement avec la hauteur osseuse résiduelle de 1 à 5 mm pour se stabiliser au-dessus.
Graphique illustrant le taux de survie implantaire en fonction de la hauteur osseuse initiale (9) Selon eux, l’impact de la hauteur osseuse initiale sur le taux de survie, même lors de chirurgies en 2 temps, pourrait être dû à un risque accru de perforation de la membrane
sinusienne quand la hauteur à greffer augmente.
Pour Istvan et al. (1), la pose d’implants post-sinus lift dans des sites fortement résorbés avec des hauteurs résiduelles très faibles (≤3mm) donnent des résultats
comparables à ceux obtenus avec des implants posés dans de l’os natif dès lors que la procédure est effectuée en 2 temps en laissant la greffe cicatriser 6-7 mois et les implants enfouis autant de temps avant de réaliser les restaurations prothétiques.
La technique chirurgicale en deux temps semble préférable car la maturation et l’incorporation de la greffe se fait avant la pose des implants. La chirurgie en un temps est en revanche moins invasive, moins couteuse et réduit le temps de traitement.
D’autres études à plus fort niveau de preuve seraient nécessaires pour vraiment déterminer l’impact éventuel de la hauteur osseuse initiale sur le taux de survie implantaire.
Le type de matériau de substitution utilisé n’aurait aucun impact significatif sur la survie implantaire. (8)
Aucune différence n’est non plus observée selon les restaurations réalisées, qu’elles soient unitaires ou solidarisées. (8)
Si cette technique permet des gains osseux plus importants que l’abord crestal (12mm vs 6mm d’après Kim et al. (2)), elle présente également quelques inconvénients :
- elle est plus invasive, surtout si réalisée en 2 temps, et présente une forte morbitidé post-opératoire.
- le risque de perforation de la membrane sinusienne est accru, même si très opérateur-dépendant. Istvan et al. rapportent 10% de perforations dans une étude prospective portant sur 100 sinus (1), tout en précisant qu’elles ont toutes pu être gérées localement par apposition d’une membrane de collagène résorbable sans remettre en cause la réussite de l’intervention.
- le délai de traitement est plus long lorsque la pose des implants se fait dans un deuxième temps.
Une quantité plus importante de matériau de comblement est nécessaire.