greffes autogènes et exogènes

Il existe des techniques permettant d’améliorer le rendu esthétique parodontal du site 
implantaire ainsi que la stabilité de la restauration. Elles sont : l’utilisation du PRF et la greffe 
de tissu conjonctif.


Platelet-rich fibrin (PRF)


Le PRF est un concentré plaquettaire de seconde génération. Le PRF permet l’accélération de la cicatrisation osseuse et des tissus mous [13]. Son développement est issu 
du platelet-rich plasma (PRP). Contrairement au PRP, cet outil biologique est strictement 
autogène. Il est composé d’une matrice en fibrine contenant des cytokines plaquettaires et 
leucocytaires.


Les cytokines contenues dans le PRF jouent un rôle important dans la cicatrisation 
tissulaire. Mais c’est la matrice en fibrine, qui compose le PRF, qui est majoritairement 
responsable de ses effets cliniques. Les effets biologiques de cette matrice peuvent être 
divisés en quatre aspects spécifiques à la cicatrisation tissulaire : l’angiogénèse, le contrôle 
immunitaire, la mobilisation des cellules souches mésenchymateuse et enfin le recouvrement épithélial de la plaie [13].

 

  • L’angiogénèse : la structure en 3 dimensions de la matrice en fibrine permet la

migration, la division et la différenciation des cellules endothéliales. Elles 
répondent à la stimulation des facteurs de croissance contenus dans le PRF ; ils 
sont le facteur de croissance fibroblastique (b-FGF) et le facteur de croissance 
de l’endothélium vasculaire (VEGF). La rigidité de cette matrice permet la 
néoformation capillaire par les cellules endothéliales.

 

  • Le contrôle immunitaire : les produits de dégradations de la fibrine et du

fibrinogène (FDP) stimulent la migration des cellules neutrophiles ainsi que 
l’expression à leur surface des récepteurs CD11c/CD18. Ces récepteurs vont 
permettre dans un premier temps leur adhésion aux cellules endothéliales, puis 
leur transmigration sur le site. De plus la phagocytose des granulocytes 
neutrophiles est modulée par ces FDP.

 

  • La mobilisation des cellules souches mésenchymateuses : ces cellules

indifférenciées proviennent de la circulation sanguine. Elles se différencieront 
par la suite en ostéoblastes permettant la régénération osseuse. La première 
phase de différenciation a obligatoirement lieu dans une matrice de transition, 
formée par de la fibrine et de la fibronectine.

 

  • Le recouvrement épithélial de la plaie : la matrice en fibrine guide le

recouvrement de la plaie par les cellules épithéliales et les fibroblastes. La 
migration de ces cellules s’effectue par une dégradation de la matrice. 
L’expression des intégrines et la prolifération des fibroblastes y sont modulées 
par la fibrine, la fibronectine, le TGF-bêta et le PDGF.


Le PRF doit être considéré comme un biomatériau à base de fibrine. Il peut être 
utilisé comme membrane ou en addition à un matériau de comblement [13].


Greffe de conjonctif enfouie (GCE) ou greffe en rouleau.


Une bande de gencive attachée suffisamment épaisse, soutenant la restauration la 
restauration implanto-portée, est esthétiquement indispensable. Ce soutient parodontal permet de résister aux traumatismes tissulaires mécaniques et inflammatoires, et améliore l’esthétique [2]. 
On a vu l’impact que peut avoir le biotype du patient sur l’esthétique finale de la 
restauration implanto-portée [8, 25]. Le biotype fin a été décrit comme ayant un support 
osseux moins important et une vascularisation moins bonne que le biotype épais. Ainsi un 
patient présentant un biotype fin sera plus susceptible aux traumatismes que génère 
l’implantation chirurgicale. Il sera donc plus exposé aux possibles récessions gingivales ou 
pertes de tissus interproximaux post-opératoires [14]. En complément aux techniques 
d’augmentation du volume osseux, le praticien devra souvent procéder à une augmentation 
des tissus mous afin de parvenir à un résultat esthétique optimum [19]. 
La zone de transition est décrite comme étant l’endroit où la gencive rencontre la 
prothèse. Dans le cas de d’un sourire gingival, cette zone de transition est exposée et doit présenter une entité parodontale soutenant parfaitement la prothèse [19]. Le col de l’implant 
devra être masqué par un parodonte épais pour obtenir un aspect naturel [33]. 
De plus, l’anatomie du procès alvéolaire peut ne pas être suffisamment restaurée avec l’augmentation des tissus durs. Les greffes de tissus mous permettent de rétablir l’anatomie du procès alvéolaire [19]. Elles améliorent l’aspect naturel du parodonte et donc esthétique de la restauration. 
Le chirurgien-dentiste peut réaliser une GCE ou une greffe en rouleau pour renforcer 
le biotype du patient [19]. Contrairement aux greffes épithélio-conjonctives, elles permettent 
un rendu esthétique satisfaisant :

 

  • La greffe de conjonctif enfouie permet le renforcement des tissus mous périimplantaires

[33]. Il existe deux sites de prélèvement pour réaliser une GCE : la tubérosité maxillaire et le palais. Ces deux sites présentent un conjonctif ferme et dense permettant la stabilité au long terme de la greffe. L’apport vasculaire est primordial à l’intégration de la greffe, il est donc recommandé de minimiser le lambeau afin de conserver une irrigation optimale. Le greffondevra être débarrassé de sa couche épithéliale avant d’être mis en place. Cette 
technique offre des résultats esthétiques prédictibles [19].

 

  • La technique de la greffe en rouleau permet de diminuer la morbidité de la

GCE en supprimant le second site de prélèvement. Le conjonctif est décollé du 
côté du palais pour ensuite être roulé et mis en place sous le lambeau 
vestibulaire. Cette technique permet de doubler le volume de conjonctif greffé. 
Elle est usuellement pratiquée dans la zone esthétique lorsque l’anatomie du 
procès alvéolaire est jugée insuffisante. La greffe en rouleau pourra être 
réalisée lors de la mise en place de la vis de cicatrisation. Cette intervention 
permet une augmentation significative du volume parodontal vestibulaire [19]. 
Il est recommandé d’attendre la cicatrisation complète des tissus mous avant de 
réaliser la prothèse définitive [19]. Ainsi le profil d’émergence gingival sera établit et 
facilitera la bio-intégration prothétique.

 

FAUSSE GENCIVE


Les techniques d’augmentation du volume parodontal nécessitent des interventions 
chirurgicales supplémentaires à l’implantation. Certains patients refusent l’allongement du 
temps de traitement et l’inconfort qu’elles sous-entendent. De plus, dans le cas de larges 
défauts verticaux, il apparaît difficile de rétablir une morphologie osseuse idéale. En effet, la 
ROG et les greffes osseuses autogènes ont une capacité d'augmentation du volume osseux 
verticale limitée au niveau osseux soutenant les papilles adjacentes à l'édentement. Le 
praticien peut alors avoir recours à une alternative prothétique : la fausse gencive [35]. 
L’indication de la fausse gencive s’étend de la reconstruction d’une simple papille 
aux larges défauts verticaux et horizontaux [15]. La mise en oeuvre de cet artifice prothétique est délicate ; il doit permettre l’hygiène tout en préservant le rendu esthétique [16]. La teinte, la vascularisation, l’état de surface et la morphologie se doivent de respecter le biotype du patient afin de renforcer son intégration. Il existe deux types de matériaux pour l’établissement de la fausse gencive : la céramique ou la résine composite [15]. 
Lorsque la mise en oeuvre de la fausse gencive suit méticuleusement les protocoles 
cliniques et prothétiques, les résultats obtenus sont prédictibles. L’esthétique de l’artifice 
prothétique mime l’aspect naturel du parodonte environnant [35].


Résine composite


La couronne prothétique nécessite une préparation de surface avant de pouvoir 
recevoir la résine composite, elle consiste en [16] :

 

  • rétentions mécaniques
  • polissage des surfaces ne soutenant pas la future gencive artificielle
  • sablage des surfaces recevant le composite
  • puis sur ces mêmes surfaces, application d’un etching puis d’un bonding
  • silanisation
  • application d’une fine couche de résine composite flow


La résine composite est manipulée au fauteuil par le praticien, ce qui permet 
d’obtenir un résultat esthétique plus prévisible qu’avec la céramique. Au contraire, la 
céramique est entièrement réalisée au laboratoire de prothèse. Avant la pose définitive de la 
restauration la fausse gencive est polie puis lustrée. 
L’utilisation de ce matériau facilite les possibles retouches ultérieures. Son 
inconvénient réside en sa porosité, diminuant sa résistance au vieillissement [16].


Céramique


Dans le cas de correction de faibles défauts, l’utilisation de céramique est 
recommandée [16]. En effet, l’ajout de céramique rose lors du montage de la dent prothétique, est plus simple que la préparation nécessaire à l’ajout de résine composite. 
Elle ne peut être manipulée que par le prothésiste au laboratoire et nécessitera donc 
plusieurs essayages au cours de son élaboration. Le chirurgien-dentiste vérifie l’aspect 
esthétique global ainsi que les ajustements proximaux lors des différentes étapes prothétiques. 
Finalement, le praticien peut apporter une dernière retouche à l’aide d’une fraise diamantée 
avant la pose définitive de la prothèse [16].


Son état de surface est glacé, elle présente donc une bonne tenue dans le temps. 
L’inconvénient de ce type de matériau est la complexité de réintervention une fois la 
céramique glacée [16]. De plus, il apparaît difficile d'obtenir une teinte correspondant aux 
tissus mous environnants.


Situation de la fausse gencive


Pour parvenir à un résultat satisfaisant, le praticien et le prothésiste devront 
s’employer à respecter certains critères :

 

  • réfection des espaces interdentaires afin de supprimer «les triangles noirs». Ces

derniers sont responsables de problèmes phonétiques, puisque l’air y circule 
librement et sont disgracieux [15].

  • établissement des bonnes proportions de la couronne prothétique, s’appuyant

sur celles des dents naturelles adjacentes [35].

  • la fausse gencive vient au contact de l’épaulement de l’implant et remplit tout

l’espace disponible en sous-gingival. Dès que l’artifice prothétique émerge de 
la gencive il forme un angle et se dirige vers la gencive marginale prothétique 
[16].

  • il est nécessaire que l’accès à l’hygiène soit facilité, de ce fait la jonction entre

la fausse gencive et le parodonte sous-jacent sera plate. En effet bien qu’une 
surface concave s’intègrerait mieux avec la gencive naturelle, le nettoyage de 
l’intrados serait impossible [39].

  • la mise place de la prothèse définitive doit s’effectuer avec une légère pression

sur le parodonte sous-jacent afin de renforcer l’illusion d’une transition 
naturelle [16].


ligne du sourire


La situation de la ligne du sourire du patient devra être analysée par le praticien et 
transmise au prothésiste. Elle influera sur la situation de la fausse gencive dans deux 
dimensions [39] :

 

  • dimension verticale : la jonction avec la gencive naturelle se devra d’être

cachée derrière la lèvre supérieure même lors d’un sourire forcé. Ainsi, 
l’intégration esthétique de l’artifice prothétique sera facilitée.

  • dimension horizontale : l'artifice prothétique devra permettre le soutien de

lèvre. Il restituera le volume des tissus mous, et donc un profil harmonieux 
pour le patient.

 


jonction prothèse/dent naturelle


La jonction avec les dents adjacentes est primordiale, et permet de renforcer 
l’intégration esthétique de la prothèse. Il existe plusieurs possibilités découlant de l’anatomie 
des papilles résiduelles. La planification de la jonction avec les dents adjacentes s’effectue 
lors des cires diagnostiques et sera par la suite réévaluée grâce à la prothèse provisoire. La 
papille prothétique pourra alors être [16] :

 

  • totalement artificielle en cas d’absence totale de papille naturelle

 à moitié prothétique et à moitié naturelle, si la papille est légèrement résorbée.Dans ce cas, le profil d’émergence de la restauration aura pour but d’effectuer une pression sur la papille résiduelle en direction incisale. Ainsi, elles se partageront l’espace interproximal en reconstituant une papille esthétique avec un volume idéal.

  • il est parfois nécessaire de réaliser une papille «flottante» qui chevauche la

dent adjacente. C’est une situation difficile car l’espace doit être obturé, afin de 
créer l’illusion d’une gencive marginale naturelle, tout en maintenant un 
espace pour pouvoir assurer l’hygiène.

 

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